Heim:                                                                                    Wohnbereich:

 

 

Hauptinformationen für neue Patienten

 

 

 

 

 

 

M

W

 

Name, Vorname

 

Geburtsdatum

Geschlecht

 

 

Krankenkasse

Bei Privatversicherten:                          Rechnung an:

 

Es besteht eine [ ] keine Vorsorgevollm./Betreuung

[ ] Gesetzliche Betreuung

[ ] Vorsorgevollmacht    [ ] Patientenverfügung

 

 

 

 

 

 

Betreuer/Bevollmächtigte

 

Angehörige (Hauptansprechpartner)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Telefon (privat)

 

Telefon (geschäftlich)

 

Telefon (privat)

 

Telefon (geschäftlich)

 

 

 

 

 

Adresse

 

Adresse

 

 

 

 

 

PLZ Ort

 

PLZ Ort

 

 

 

 

 

Diagnosen/Medikamente/Hausarzt

 

Bekannte Diagnosen:                                                            Aktuelle Medikation:

   

[ ] siehe Überleitungsbogen                                               

 

 

 

 

 

[ ] siehe Überleitungsbogen                                               

 

 

 

 

 

Allergien/Medik.unverträglichkeiten /Hinweise

 

Name des Hausarztes

 

[ ] siehe Überleitungsbogen                                               

 

 

 

 

 

[ ] siehe Überleitungsbogen                       

 

 

                       

 

 

Gründe für die Nervenärztliche Behandlung:

 

 

Wunsch der Behandlung durch :

[ ] Patient                    [ ] Hausarzt

[ ] Betreuer                 [ ] Angehörige

[ ] Heim

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

_______________________________

Datum,  Unterschrift Pflegefachkraft

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Weitergabe von  Informationen

 

 

 

Ich bin mit der Weitergabe von Informationen an den Hausarzt bzw. an Mitarbeiter des Seniorenheims einverstanden

 

 

 

 

 

 

Ort, Datum

 

Unterschrift des Patienten/Betreuers/Bevollmächtigten

 

                                     

Bitte Überweisung vom Hausarzt und ggfs. Kopie der Betreuungsurkunde/Vollmacht/Patientenverfügung beifügen!